Rapò ankèt sou yon aksidan chimik
Sit wèb ofisyèl la nan Depatman Jesyon ijans rejyon otonòm guangxi Zhuang lan te pibliye rapò envestigasyon an sou yon gwo aksidan dife nan Beihai LNG co, LTD sou 2 Novanm 2020. Selon rapò a, 7 moun te mouri, 2 moun te blese grav ak dirèk la pèt ekonomik te 20.293 milyon dola Yuan.
Kòz imedyat aksidan
Pandan aplikasyon an nan faz nan dezyèm nan pwojè a, se valv la izolasyon louvri, ak LNG a (likid gaz natirèl) nan manifoul la transmisyon ekstèn ba-presyon sòti nan bouch la tiyo koupe, ak melanj lan nan mas la lè atomize LNG. ak lè jenere konbisyon lè enèji a ignisyon se posib.
Kòz endirèk nan aksidan
Move metòd izolasyon valv, enjenyè enstriman pa selon dispozisyon entwodiksyon enstriman pou egzamen ak apwobasyon pwosedi ak pwosedi fonksyònman, kondisyon travay cho konfime ke apwopriye, ensifizan konsyans risk sekirite ak kontwòl," pwopriyetè ti biznis gwo kontra [GG ] quot; mòd òganizasyon pwodiksyon travay fè aplikasyon an responsablite pwodiksyon jesyon san danje pa rive nan pozisyon deziyen an, jesyon kontraktè a pa rive nan pozisyon deziyen an, elatriye.
Rapò ankèt la mansyone
Nan maten jou sa a, enjenyè enstriman Lai Xiaolin pa t egzekite yon seri pwosedi tankou egzamen swivi ak konfimasyon tikè travay enstriman an, men li te antre nan estasyon enjenyè a epi li te opere pou kont li san sipèvizyon enjenyè enstriman lòt yo.
Nan 11:44 minit ak 48 segonn, Lai Xiaolin opere sistèm nan SIS lafòs fèmen valv 0301-XV-2001. Menm lè a, valv 0301-XV-2001 te louvri epi LNG a te kòmanse flite. Nan 11:45 minit 00 segonn, valv la louvri nèt. Anviwon 10 segonn apre piki LNG a, yon dife pete sou platfòm la devan tank depo TK-02 la. Te gen 8 moun, ki gen ladan Liang, sou platfòm la devan tank la depo TK-02 ak 1 moun, ki gen ladan Tian, sou tèt la nan tank la lè LNG a pete nan flanm dife.
Rapò a te di
Nan aksidan sa a, sinopec Zhongyuan petwòl biwo natirèl gaz teknoloji sèvis sant, Beihai LNG konpayi, Sinopec dizyèm konstriksyon, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Jeni, Qingdao Transocean gen sitiyasyon ilegal e ilegal. Pami yo, Gaz Natirèl Sèvis Teknik Sant nan Zhongyuan Petwòl Biwo nan Sinopec vyole règleman yo jesyon nan enstriman sistèm bloke pwoteksyon ak pa t 'entèdi aplike pwosedi a apwobasyon nan enstriman bloke dapre règleman yo. Enjenyè enstriman Lai Xiaolin te fè operasyon obligatwa fleo anvan apwobasyon an nan tikè a operasyon fleo te konplete e pa te gen okenn gadyen legal.
Yon gwoup ekspè chimik HSE nan yon pwofesyon sèten espesyalman diskite sou aksidan an. Aprè mwen fin wè diskou chak ekspè yo, mwen te aprann anpil bagay. Isit la yo se analiz la ak rezime:
1. Aksidan sa a te fèt san izòlman efikas nan sous enèji danjere. Te gen pwoblèm nan lojik la nan sistèm ijans ESD are nan sistèm SIS, ak plak avèg la ponpe echwe pou pou jwe yon wòl. Pi enpòtan toujou, pa mete konfyans nan" sistèm" twòp, nenpòt ki sistèm gen posibilite pou echèk.LOTOTO (Lockout / tagout / tès)ak koneksyon fizik kote sa posib. Konfimasyon ak apwobasyon dwe fèt selon otorite ak responsablite pèsonèl administrasyon yo nan tout nivo.
2. Pa te gen yon pwosedi apwobasyon efikas pou fè travay ki gen danje ladan, epi li pa t 'fè yon evalyasyon sekirite pre-travay (JSA) anvan travay. Dapre egzamen strik ak apwobasyon pwosedi pou operasyon danjere, aplikan an ak sipèvizè yo ta dwe entèdi aplike evalyasyon an sekirite anvan operasyon an, ak apwobasyon an ta dwe ale nan sit la pou konfimasyon anvan apwobasyon.
3. Rapò envestigasyon aksidan an sanble pran anpil prekosyon, e menm pwen yo ak minit yo trè klè: nan 11:20, bò ki tou pre tank la te koupe, ak nan 11:40, poukisa ou ankouraje okipe enstriman an tikè travay fleo? Dezyèmman, sa a valv yo ta dwe yon nivo likid ki ba koupe-valv. Kilè ak ki jan li te fèmen? Pa tèlman anpil moun pa t 'konprann valv la fèmen ankouraje enjenyè a fèmen valv la ankò. Yon anpil kesyon sou detay, men pa gen okenn konsantre, pa gen fil. Li difisil pou konprann li.
