Omisyon pwosesis bloke a, yon sèl erè te mennen nan yon trajedi ireparab.
A 3:50 am nan dat 26 novanm 2025, yon liy pwodiksyon otomatik 1,300 tòn nan antrepriz la te fè eksperyans yon fay blokaj. Travayè antretyen Jiang te antre nan ekipman an pou netwaye ak debogaj mwazi yo. Dapre règleman pwodiksyon sekirite nasyonal yo ak sistèm sekirite entèn antrepriz la, antretyen ekipman yo dwe konplètman swiv pwosesis la LOTO Lockout tagout: koupe ekipman pou pouvwa prensipal la, dekonekte sous enèji a, pandye etikèt avètisman, pèsonèl opere enstale kadna sekirite pèsonèl pou kont li, divilge presyon rezidyèl nan ekipman an, ak Lè sa a, fè travay antretyen.
Sepandan, manm ekip yo sou plas-anjeneral te gen yon mantalite erezman, sèlman peze sou kote a-bouton ijans kanpe la, san yo pa dekonekte kouran prensipal la, fèmen, pandye yon siy avètisman antretyen, epi yo pa itilize okenn kadna sekirite LOTO, kwòk fèmen ekstansyon, oswa zouti estasyon fèmen jesyon. Antretyen an te dire pou yon èdtan, nan 4:45 am, sipèvizè liy pwodiksyon Zhou reset switch prensipal la sispann ijans ak vèbalman enfòme operatè a pou yon ti tan pa kòmanse ekipman an; akòz gwo bri machin atelye a ak obstak sou -kominikasyon sou sit, operatè a erè jije ke antretyen an te fini ak dirèkteman fèmen pòt sekirite ekipman an epi li te kòmanse liy pwodiksyon an Stamping.
Nan moman sa a, Jiang te toujou nan zòn operasyon mwazi nan zouti machin lan. Ekipman an imedyatman fèmen mwazi an, jenere yon gwo fòs peze. Pèsonèl antretyen an pa te gen tan pou yo evakye e li te soufri konpresyon mekanik grav sou plas la. Apre 120 -sekou sou plas, yo te konfime ke yo te mouri malgre efò yo.
-Analiz pwofondè: Kat gwo brèch jesyon LOTO konbine, ak liy defans sekirite a te konplètman pèdi.
Ekip envestigasyon an te fè envestigasyon sou -sou sit la, te kontwole videyo, ak kesyone pèsonèl yo, triye plizyè nivo vyolasyon nan aksidan an, tout sa ki montre echèk sistematik nan sistèm LOTO Lockout tagout antrepriz la:
Konsyantizasyon sekirite anplwaye yo te manke, epi yo abityèlman omisyon etap debaz yo nan LOTO.
Ekip la te gen tan fòme abitid vyolasyon an nan "sèlman peze bouton an sispann ijans, pa gen okenn LOTO tagout". Pèsonèl antretyen jeneralman kwè ke netwaye fay la tanporèman pa t 'mande pwosesis la bloke ankonbran epi yo pa t' konnen ke switch la sispann ijans sèlman pou yon ti tan koupe ekipman pou pouvwa a, sikwi prensipal la te toujou kouran, e te gen yon risk demaraj aksidan; atelye a pa t etabli yon Estasyon Lockout Jesyon estanda (estasyon santralize jesyon fèmen), kazye sekirite, plizyè -kwòk fèmen ekstansyon moun, ak etikèt avètisman yo te rasanble owaza, sa ki fè li enkonvenyan pou anplwaye yo jwenn aksè, plis ankouraje vyolasyon operasyon an.
Sistèm jesyon LOTO antrepriz la te aplike sou papye.
Antrepriz la te ekri pwosedi operasyon izolasyon enèji, men li pa t divize pwen fèmen eksklizif yo pou chak ekipman, pa t bay ase zouti LOTO matche tankou kwòk fèmen ekstansyon, kadna disjoncteurs, ak kadna valv pou machin Stamping; pa te gen okenn estasyon depo fèmen fiks, kantite kadna sekirite pa t ase, epi pa te gen okenn zen fèmen ekstansyon anklanche lè plizyè moun t ap fè antretyen, yo pa t kapab reyalize yon sèl-moun-yon sèl-lock ak bloke jwenti.
Fòmasyon sekirite ak -sipèvizyon sou plas pa t konplètman absan.
Fòmasyon espesyal LOTO pou nouvo ak ansyen anplwaye yo te jis yon fòmalite, san yo pa pratik aktyèl pou sispann - izole - bloke - verifye sikwi elektrisite a. Pandan antretyen shift lannwit, pa gen okenn sipèvizè sekirite plen -tan te ranje, pa te gen okenn mekanis konfimasyon antretyen inifye nan mitan ekip yo, epi sèlman transmisyon vèbal nan enfòmasyon operasyon yo te itilize, ki te tendans devyasyon enfòmasyon.
Enspeksyon sekirite chak jou yo pa t tcheke danje vyolasyon LOTO.
Enspeksyon an sekirite atelye sèlman konsantre sou kapasite ekipman epi pa janm tcheke aplikasyon an nan bloke nan operasyon antretyen. Pou vyolasyon grav tankou antretyen alontèm ki pa ansekirite ak kontourne pwoteksyon sekirite, yo pa te sispann oswa evalye, epi apre yon tan, yon gwo pwen avèg sekirite te fòme.
